BULLETIN D’INSCRIPTION: pour Les 4 heures 2007 à imprimer et à retourner B.PAWLICKI, 11 rue de la vallée de Chauffour 62153 ABLAIN SAINT NAZAIRE  avec le règlement de 24 euros par équipe (chèque à établir à l'ordre du Club Pyramides Passion).

EQUIPIER 1

NOM:

PRENOM:

NE(E)LE:SEXE: M F

ADRESSE:

CODE POSTAL:

VILLE:.

TELEPHONE:.

N° DE LICENCE:.

FEDERATION:.

CLUB:

E-MAIL

Pour les non licenciés d'une discipline sportive,   joindre obligatoirement un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course VTT en compétition datant de moins d'un an. Signature du compétiteur : 

rendre les plaques de cadre pour le tirage au sort

pour les mineurs : Je soussigné, autorise mon enfant,, à participer à la sportive. Signature des parents:

  

EQUIPIER 2

NOM:

PRENOM:

NE(E)LE:SEXE: M F

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TELEPHONE:.

N° DE LICENCE:.

FEDERATION:.

CLUB:

E-MAIL

Pour les non licenciés d'une discipline sportive,   joindre obligatoirement un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course VTT en compétition datant de moins d'un an. Signature du compétiteur : 

rendre les plaques de cadre pour le tirage au sort

pour les mineurs : Je soussigné, autorise mon enfant,, à participer à la sportive. Signature des parents:

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