BULLETIN D’INSCRIPTION :  La Ptiote et la Super Baby à imprimer et à retourner PAWLICKI Bruno 11 rue de la Vallée Chauffour 62153 ABLAIN SAINT NAZAIRE avec le règlement de de 2€(chèque à établir à l'ordre du Club Pyramides Passion).

HERFEUIL Anthony 332, rue du Marais 59169 GOEULZIN

à remplir le plus lisiblement possible, MERCI !

NOM  :PRÉNOM :

ADRESSE

CODE POSTAL:VILLE:

TÉLÉPHONE :.

NE(E) LE//         SEXE: F / M

N° DE LICENCE:

FÉDÉRATION:CLUB:

Joindre impérativement un certificat médical de non contre indication à la course VTT datant de moins d’un an.

. J’autorise mon enfant à participer à la course. Signature des parents :

RAPPEL: port du casque rigide obligatoire.

 

Pour imprimer cette page faite .FICHIER / IMPRIMER